IV Troubles de l’équilibre acido-­basique : éléments clés du diagnostic

1. Gazométrie artérielle et réserve alcaline

La gazométrie artérielle mesure le pH sanguin :

pH sanguin < 7,38 (augmentation de H⁺) : Acidémie (ou acidose décompensée).

pH sanguin > 7,42 (baisse de H⁺) : Alcalémie (ou alcalose décompensée).

Souvent le pH demeure normal grâce à une réponse respiratoire ou rénale
adaptée, définissant le caractère compensé du désordre acido-­‐basique (cf infra)

Elle permet d’identifier, couplée à la réserve alcaline, l’origine du désordre acido-­‐
basique :

Origine métabolique en cas d’anomalies primitives de HCO₃
^-  : acidose ([ HCO₃
^- ] basse) ou alcalose ([HCO₃
^-] élevée).

Origine respiratoire en cas d’anomalies primitives de la PCO₂  : acidose (PCO₂
élevée) ou alcalose (PCO₂ basse).

Enfin, elles évaluent la réponse compensatrice rénale ou respiratoire :

Compensation respiratoire d’un désordre acido-­basique primitivement métabolique :
– 

baisse de HCO₃
^- si acidose métabolique —>hyperventilation compensatrice et diminution de la PCO2 ;
– 

augmentation de HCO₃
^- si alcalose métabolique —> hypoventilation
compensatrice et augmentation de la PCO₂ ;

Compensation rénale d’un désordre acido-­‐basique primitivement respiratoire :
– 

augmentation de PCO₂ si acidose respiratoire —>génération compensatrice de HCO₃
^- par le rein ;
– 

diminution de la PCO₂ si alcalose respiratoire —> diminution compensatrice de HCO₃^-.

2. Trou anionique sanguin

La somme des cations (charges positives) et des anions (charges négatives) est égale
dans le sang (principe de l’électroneutralité).

Il existe normalement plus d’anions indosés (protéines plasmatiques, et dans une moindre mesure phosphates, sulfates et autres anions organiques) que de cations indosés (calcium et le magnésium) dans le plasma.

Cette différence correspond au trou anionique  :

TA = [Na⁺ + K⁺] -­‐ [ Cl– + HCHCO₃
^-] = 16 ± 4 mmol/L

Le calcul du trou anionique sanguin permet de définir deux types d’acidoses
métaboliques :

Acidose avec trou anionique normal  ou acidose métabolique hyperchlorémique  : perte rénale ou digestive de HCO₃
^-.

Acidose avec trou anionique élevé  : addition d’un acide (anion non mesuré, par exemple le lactate et les corps cétoniques) autre que HCl.

3. ionogramme urinaire

La principale voie d’élimination rénale des protons (H⁺) est l’excrétion urinaire d’ammoniaque (NH₄⁺). En cas d’acidose à trou anionique normal, la réponse rénale peut être évaluée par le calcul du trou anionique urinaire qui est le reflet de l’ammoniurie  :

[rouge] Trou Anionique Urinaire  : UN_a+ U_k - U_Cl [/rouge]

– ­ Un trou anionique urinaire négatif traduit une concentration de NH₄⁺ urinaire élevée,
donc une réponse rénale adaptée (origine extrarénale de l’acidose)
– ­ Un trou anionique urinaire positif traduit une concentration de NH4+ urinaire basse,
donc une réponse rénale inadaptée (acidose tubulaire rénale)